妊娠期梅毒筛查和诊断先天性梅毒的诊断和处

梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿，对孕妇和胎婴儿均危害严重。妊娠合并梅毒在国内发病率多数地区为2～5[1]。孕妇未经治疗的一、二期梅毒早产发病率达50%，早期潜伏梅毒早产发病率达20%，先天性梅毒发病率达40%；二期梅毒几乎100％感染胎儿，晚期潜伏梅毒感染胎儿机会仍有10%。先天性梅毒仍是引起不良围产儿结局的原因之一。

Gomez等[2]进行的文献分析，在3258份文献中仅6份纳入分析，均为病例对照研究。在未经治疗的梅毒妇女妊娠中，较之非梅毒妇女，妊娠丢失和死胎率要高出21%，新生儿死亡率高出9.3%，早产或低出生体重高5.8%。未经治疗梅毒母亲的婴儿中，15%有临床证据表明其感染，为先天性梅毒。对妊娠合并梅毒的规范治疗可获得良好的妊娠结局，二期梅毒治疗后可预防94%的先天性梅毒，一期梅毒和晚期潜伏梅毒治疗后可预防先天性梅毒，如在妊娠20周内治疗，可预防99%的先天性梅毒[1，3]。基于梅素对妊娠的严重危害，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在2012年发表了妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识（以下简称共识），对相关问题提出了推荐[1]。

一、妊娠期梅毒筛查和诊断

2007年世界卫生组织启动全球根除先天性梅毒计划，设定在2015年对至少90%的孕妇筛查梅毒，至少使90%的血清学诊断的妊娠期梅毒得到恰当治疗[4]。为了应对梅毒疫情蔓延，中国卫生部启动了10年国家梅毒预防和控制计划(NationalSyphilisPreventionandControlPlan，NSCP)，计划的中心任务是避免先天性梅毒（congenitalsyphilis，CS）病例，提高产前梅毒筛查覆盖率，使城市和乡村梅毒筛查覆盖率分别达到80%和60%，城市和乡村妊娠梅毒恰当治疗率分别达到90%和70%，并增加成年人对梅毒的认识[5]。NSCP的目标是减少新增CS病例，到2015年，新增CS病例低于30/10万活产，到2020年，新增CS病例低于15/10万活产。在2009年，新增CS病例为139/10万活产，2015年的目标预计为在2009年新增CS病例的基础上减少78.4%，这一目标与世界卫生组织的推荐相一致，最终实现2020年目标，使新增CS病例低于15/10万活产[6]。一项孕妇梅毒筛查干预的系统性回顾总结显示，通过产前保健服务实现的一系列可行的干预措施，可使梅毒引起的死胎和围产期死亡减少50%[7]。

为实现根除先天性梅毒目标，对所有孕妇均应在妊娠后首次产科检查时作梅毒血清学筛查，比较好在妊娠3个月内开始首次产科检查。对梅毒高发地区的孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前再次筛查。妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，通常需要血清学检查诊断，非螺旋体试验和螺旋体试验均可用于筛查，两者可相互确诊。非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验或性病研究试验，螺旋体试验包括苍白螺旋体明胶凝集试验和荧光螺旋体抗体吸附试验。在诊断先天性梅毒时还可检测IgM。所有妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查人免疫缺陷病毒及其它性传播疾病[]。

二、妊娠合并梅毒的处理

对梅毒血清学试验阳性但又不能排除梅毒时，尽管有过抗梅毒治疗，为保护胎儿应选择再次抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程治疗。妊娠合并梅毒的治疗原则包括及早和规范治疗。首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇，另一方面预防或减少先天性梅毒发生。在妊娠早期治疗妊娠合并梅毒有可能避免胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。妊娠期梅毒不同病期的治疗，基本与非妊娠期相同。一期梅毒和二期梅毒，以及病程不到1年的潜伏梅毒选择苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用2周；或普鲁卡因青霉素，80万U，肌内注射，每日1次，10～14d；病程超过1年的晚期潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒选择苄星青霉素，240万U，肌内注射，每周1次，连用3周，共720万单位；或普鲁卡因青霉素，80万U，肌内注射，每日1次，10～14d。驱梅治疗时注意监测吉-海反应，对非螺旋体试验抗体滴度较高者可口服强的松预防吉-海反应。由于国内缺乏高质量循证医学研究结果，妊娠合并梅毒的治疗原则和治疗方案主要依据美国、英国、欧洲及世界卫生组织梅毒治疗指南，并结合国内经验，妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒相似[，]。共识没有沿用国内以往推荐的在妊娠晚期重复驱梅治疗，主要基于以下考虑：（1）常规重复治疗没有明确的循证医学依据，包括世界卫生组织及英、美等国的相关指南中均不曾建议重复治疗，国外的医学专著中也无类似提法；（2）重复治疗存在滥用抗生素问题，不符合抗生素应用原则；（3）董悦在中华妇产科学第2版妊娠合并梅毒治疗中已经不提倡重复治疗，上海市皮肤病性病医院性病研究室周平玉对妊娠末3个月重复1个疗程驱梅治疗的建议提出应该做有说服力的临床研究；（4）为最大限度预防先天性梅毒，在共识中强调治疗后严格随访[，11]。有必要研究共识推荐的治疗原则与之前推荐的治疗原则在预防先天性梅毒方面的效果差异。

早期梅毒经足量、规则的驱梅治疗3个月，RPR试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，大约50%患者治疗后2年梅毒血清学试验仍阳性。妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每月检查1次梅毒血清学试验，非螺旋体抗体高滴度患者治疗后，如3个月抗体滴度未下降2个稀释度或上升，应予重复治疗。非螺旋体抗体低滴度患者治疗后抗体滴度下降常不明显，如果治疗后该抗体滴度无上升，通常无需再次治疗，分娩后按非孕期梅毒进行随访。妊娠合并梅毒属高危妊娠，强调知情选择。妊娠期在24～26周超声检查需注意发现胎儿先天性梅毒征象，若超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良，未发现胎儿异常者无需终止妊娠。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿梅毒后可以母乳喂养[]。

三、先天性梅毒的诊断和处理

先天性梅毒的诊断依据包括：（1）先天性梅毒的临床症状和体征；（2）从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体；（3）体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)；（4）婴儿血非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体滴度较母血增高4倍以上。

对诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿按先天性梅毒治疗。治疗方案：（1）水剂青霉素，出生7d内5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，均需要连续10d；（2）普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌内注射，连续10d。已予治疗的婴儿，注意观察非螺旋体试验抗体滴度逐步下降情况。不应选用螺旋体试验，若婴儿已被感染，尽管经过有效治疗，但该类试验仍可继续阳性。已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每6个月复查1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。

目前存在先天性梅毒过度诊断，并由此引起过度治疗，不但造成医疗资源浪费，还对产妇造成巨大压力。Wu和Zhou[12]在质疑Tucker等关于中国先天性梅毒发病率快速上升文章中介绍上海对先天性梅毒诊断研究，追踪42例报告到疾病控制与预防中心的先天性梅毒12个月，最后没有病例可确诊为先天性梅毒。共识根据孕期诊断、治疗、及治疗的反应和新生儿检测结果，对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿的处理做了推荐，对不能诊断为先天性梅毒的新生儿强调随诊，必要时予苄星青霉素5万U/kg，单剂(最大剂量240万U)肌内注射治疗。医务人员需要不断更新知识，避免对妊娠合并梅毒孕妇所分娩新生儿过度诊断和过度治疗[，]。

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